完善我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的思考
續(xù) 巖，辛 兵，王維民，程伯基 （北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100083）
執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為行業(yè)準(zhǔn)入性考試，是評(píng) 價(jià)申請(qǐng)醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必需的職業(yè)精神、 專業(yè)知識(shí)與技能的考試。我國(guó)實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試 已7 年，取得了重大成績(jī)，衛(wèi)生隊(duì)伍的狀態(tài)有了很大 改善，但仍有一些尚待解決的問題。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式 的轉(zhuǎn)變、保持與國(guó)際同步發(fā)展、適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保 健體制的改革，有必要對(duì)現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的 標(biāo)準(zhǔn)與考試設(shè)計(jì)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整與改進(jìn)，以順應(yīng)時(shí)代 的進(jìn)步與國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)、衛(wèi)生人力資源建設(shè)的需求。
1 國(guó)際現(xiàn)狀
作為行業(yè)準(zhǔn)入性考試，醫(yī)師資格考試得到了世 界各國(guó)的普遍采用與認(rèn)可，也是有關(guān)醫(yī)師法律的內(nèi)容 之一。英國(guó)、德國(guó)等歐洲國(guó)家實(shí)施醫(yī)師資格考試已有 百年，美國(guó)實(shí)施已80 余年，日本和韓國(guó)二戰(zhàn)后開始 實(shí)施。
以美國(guó)為例，其醫(yī)師執(zhí)照考試分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜 合考試、臨床醫(yī)學(xué)綜合考試、臨床能力綜合考試三段， 考核重點(diǎn)分別為臨床實(shí)踐所需要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、在 上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐所需要的醫(yī)學(xué)知識(shí)與 技能、獨(dú)立進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)的能力［１］。美國(guó)本國(guó) 醫(yī)學(xué)生分別在第2 學(xué)年末和第4 學(xué)年參加醫(yī)師資格考 試的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試和臨床醫(yī)學(xué)綜合考試，在畢 業(yè)實(shí)習(xí)至少1 年后，有資格參加臨床能力綜合考試。 也有許多國(guó)家采取1 次性考試。不論何種方式，其重 點(diǎn)是考核考生實(shí)際解決問題的能力。
就考核方式而言，多選題(MCQ)、客觀結(jié)構(gòu)化 臨床考核(OSCE)、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、計(jì)算機(jī)病例模 擬(CCS) 已在各國(guó)的醫(yī)師資格考試中普遍使用。而 這些考核方式，也正是“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求” 和“中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)”所共同提倡與推廣的。
2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀
我國(guó)醫(yī)學(xué)生本科階段的學(xué)習(xí)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段、 臨床醫(yī)學(xué)階段和實(shí)習(xí)階段(1 年)，醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后 工作滿1 年方可報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。
在我國(guó)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為醫(yī)學(xué)教育的評(píng) 價(jià)方式之一，在考核標(biāo)準(zhǔn)與考試設(shè)計(jì)上，與發(fā)達(dá)國(guó)家 有差距。我國(guó)現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試分為兩部分， 即理論考試與技能考試。在時(shí)間安排上，先是臨床技能考試后是理論綜合考核。在理論考試內(nèi)容上，分為 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生相關(guān)的人文學(xué)科如衛(wèi) 生法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。與國(guó)外相比，考試科目的涵 蓋面更多地局限于專業(yè)學(xué)科，如生理學(xué)、生物化學(xué)、 人體解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等， 而交叉學(xué)科如老年病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、遺傳學(xué)以及急診醫(yī)學(xué)、 人際交流都少有涉及。此外，在行為醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué) 與健康促進(jìn)方面，國(guó)外的重視程度也高于我國(guó)。我國(guó) 的技能考試起步不久，目前只設(shè)3 站：病史采集與病 例分析、體格檢查與基本操作、人機(jī)對(duì)話。就考試方 式而言，我國(guó)多采用口述或書面答題，國(guó)外已普遍應(yīng) 用的OSCE、SP 和CCS 考試尚未在我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格考試中采用。此外，考區(qū)過多、考點(diǎn)分散、考官教 學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏、水平參差不齊、把關(guān)不嚴(yán)，這些都使臨 床技能考核失去了準(zhǔn)入性考試的嚴(yán)肅性和有效性。
3 思考與建議
3.1 標(biāo)準(zhǔn)
我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是標(biāo)準(zhǔn)參照考試，應(yīng)是 綜合性考試。目前，我國(guó)每年申請(qǐng)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 考試的人員，大部分是畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校的本科生或研 究生，其余的是有著長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的助理醫(yī)師。 從大多數(shù)人的實(shí)際情況出發(fā)，制定我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)充分體現(xiàn)《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)畢業(yè)生的要 求以及畢業(yè)后的1 年臨床實(shí)踐。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后1 年的 工作實(shí)踐，在醫(yī)學(xué)知識(shí)方面，更多的是對(duì)本科階段， 特別是實(shí)習(xí)階段知識(shí)的重復(fù)積累和深化；在能力培 養(yǎng)方面，更側(cè)重于訓(xùn)練畢業(yè)生獨(dú)立處理臨床多發(fā)病、 常見病與一般急癥的能力。鑒于上述特點(diǎn)，我們建 議制定我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照《中國(guó)醫(yī)學(xué) 本科教育標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要 求［2］( 包括思想道德與職業(yè)素質(zhì)11 條、知識(shí)目標(biāo)10 條、 能力目標(biāo)12 條)，以此為基礎(chǔ)突出體現(xiàn)一名合格的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具有的職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識(shí)和臨床技能， 著重強(qiáng)調(diào)對(duì)多發(fā)病、常見病與一般急癥獨(dú)立進(jìn)行臨床 實(shí)踐活動(dòng)的能力的要求。提高衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量要求 從衛(wèi)生人力資源開發(fā)上著眼，因此制定各專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī) 師的的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前的緊迫任務(wù)，這不僅有利于提高執(zhí) 業(yè)醫(yī)師的水平與素質(zhì)，也有利于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和改革。
3.2 考核設(shè)計(jì)
目前，我國(guó)仍宜確定本科畢業(yè)后經(jīng)1 年住院醫(yī) 師訓(xùn)練作為報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，采用一次性考試， 分兩部分：理論綜合筆試和臨床技能考核�，F(xiàn)在在考 試時(shí)間安排上，是先考技能后考理論。但由于技能考 核在組織管理、考核要求和內(nèi)容上還存在不少問題， 且技能考核的“通過”率較高，掩蓋了實(shí)際存在的不 足。因此，有必要改進(jìn)技能考核并將其放在理論考核 之后，合格者方可參加。
目前的理論綜合筆試，試題仍以知識(shí)記憶型為 主導(dǎo)，更強(qiáng)調(diào)知識(shí)的掌握，而不是多學(xué)科知識(shí)的綜合 應(yīng)用。考試的結(jié)果，更多地反映了考生應(yīng)考的記憶能 力，而不是其臨床實(shí)際工作能力的真實(shí)反映。
美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試，出題 貼近臨床真實(shí)環(huán)境。以考核傳染病“水痘”為例，澳 大利亞醫(yī)學(xué)理事會(huì)(AMC) 的試題在介紹簡(jiǎn)要病史后， 附上患兒的皮疹照片，由考生選擇最合適的答案。在 我國(guó)的臨床知識(shí)考試中，則對(duì)皮疹以文字形式描述， 考生只要記住了教材內(nèi)容，就很容易進(jìn)行選擇。以此 類推，這樣考核的結(jié)果，考分高的考生可能會(huì)背而 不會(huì)用，不適應(yīng)臨床的實(shí)際需要，也與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格考試的目標(biāo)相背離。因此，為切實(shí)提高我國(guó)執(zhí)業(yè) 醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì)，應(yīng)當(dāng)盡快將考試題型轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合— 應(yīng)用型，建議此類試題的比例在2006 年占50% 的基 礎(chǔ)上逐步提高。
在考試內(nèi)容上，增加交叉學(xué)科如老年病學(xué)、營(yíng) 養(yǎng)學(xué)、遺傳學(xué)的內(nèi)容，以及有關(guān)心理學(xué)、精神病學(xué)、 倫理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)的有關(guān)知識(shí)。在實(shí)際臨 床工作中，對(duì)上述學(xué)科知識(shí)有著很高的要求。我們 建議，可以單獨(dú)出題或在綜合應(yīng)用試題中有所體現(xiàn)， 比例以10% 為宜。
臨床技能考核的重點(diǎn)是臨床技能和臨床思維， 即應(yīng)用所學(xué)知識(shí)獨(dú)立地分析、判斷與處理臨床病人的 能力。合格的醫(yī)生必須具備良好的職業(yè)技能，這是十 分重要的考試內(nèi)容。首先，應(yīng)改變現(xiàn)行考試中病史采 集以筆試代替口試、體格檢查與技能操作往往以口試 代替操作的考核方式，建立完善的臨床客觀結(jié)構(gòu)化 考試(OSCE) 模式。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校逐步開展以 OSCE 為基礎(chǔ)的臨床多站考試。多站考試考站數(shù)量和 考站任務(wù)類型的增加，減少了試題取樣的偶然因素［2］。 依據(jù)相關(guān)研究，8 個(gè)SP 考站和14 個(gè)非SP 考站即可 達(dá)到測(cè)量的可靠性要求。美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試第二階段 的臨床技能(CS) 考試中，使用了11 名?12 名SP， 用時(shí)8 小時(shí)。由于我國(guó)每年考生眾多，在沒有專設(shè)的 國(guó)家臨床技能考試中心的情況下，建議在過渡階段，考站可先設(shè)置為5 站?7 站，以后逐年增加。其中， 在病史采集部分試點(diǎn)使用1 名?2 名SP，便于實(shí)際 操作；在體格檢查部分使用1 名?2 名模擬病人；在 技能操作部分使用1 名?2 名模擬人。
考站還應(yīng)增設(shè)計(jì)算機(jī)病例模擬考核。CCS 是以 計(jì)算機(jī)模擬臨床診療工作為出發(fā)點(diǎn)，通過考生與計(jì)算 機(jī)的交互式應(yīng)答，考查考生在實(shí)際臨床工作中分析 問題、處理問題的能力。1999 年，CCS 正式作為美 國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE) 的一種手段，應(yīng)用于考試。 目前，其第3 階段臨床能力考試中除MCQ 外，選用 了9 道模擬試題，考試用時(shí)4 小時(shí)。我國(guó)的CCS 題 庫正在建設(shè)中，過渡期可考慮先使用3 道題，題目難 度不宜太高，用時(shí)1 小時(shí)。CCS 考試內(nèi)容，在原有 的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)增 加急診醫(yī)學(xué)、精神病學(xué)的內(nèi)容，特別是急診的病情判 斷與緊急處理。
考慮到資金投入、人員配備等操作層面的問題，我 們建議，國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心依托醫(yī)學(xué)院校建立臨床技能 考核中心。我國(guó)的許多醫(yī)學(xué)院校已采用了OSCE 的教 學(xué)評(píng)價(jià)方式，幾年來取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。如充分利用 醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的師資隊(duì)伍、場(chǎng)地、 教學(xué)設(shè)備，特別是標(biāo)準(zhǔn)化病人庫，技能考試模式改革 才能在盡可能短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到與國(guó)際發(fā)展同步的水平。
我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試起步較晚。當(dāng)今社會(huì)對(duì) 醫(yī)生提出了更高的要求，成為一名“合格”的醫(yī)生 的標(biāo)準(zhǔn)不再是會(huì)考試。為此，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)生 培養(yǎng)方面進(jìn)行必要的調(diào)整，制定出新的標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則。 同樣，作為成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師一道門檻的醫(yī)師資格考試， 必然需要對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)及考試設(shè)計(jì)進(jìn)行深入的 研究與探索，以期適應(yīng)時(shí)代要求、不斷促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生 事業(yè)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。
立足中國(guó)國(guó)情，借鑒與學(xué)習(xí)國(guó)外執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，結(jié)合《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，全面、 客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)考察考生獨(dú)立進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)的 綜合素質(zhì)與能力，將有助于逐步提高我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍的 總體水平和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教 育國(guó)際化進(jìn)程。 | 
